更新日 2021.08.03

下記の項目に記入していただき、送信ボタンを押していただくと、当相談室へメールが届きます。
このメールの内容から、あなたの症状（悩み）が神経症から来るものかどうか、また、ＭＴカウンセリングの適用範囲かどうかを診断させていただきます。

もし、あなたの症状が神経症から来るものであるならば、薬を飲まなくてもＭＴカウンセリングを通し、森田療法の考え方を身に付けることで、充分に改善していけると思います。

なお、当然のことですが、このメールの内容は極秘で扱っており、外部に公表することはありませんので、安心して下さい。

また、この無料診断は、ＭＴカウンセリングの申込とは別ですので、お気軽にご利用下さい。

無料診断フォーム


お名前（ニックネームなどで構いません。）

メールアドレス（Email）

１．あなたの性格について。

①心配性ですか。
（悲観的に考えてしまったり、劣等感を持ちやすい。）
はい いいえ どちらでもない

②執着性が強い
物事にこだわりやすく、一つのことが気になると、他に目が行かない傾向がありますか。
はい いいえ どちらでもない

③自分の取った言動を後悔したり悔やんだりしやすい方ですか。
はい いいえ どちらでもない

④内向的ですか。
はい いいえ どちらでもない

⑤何か決める時、迷いやすい方ですか。
はい いいえ どちらでもない

⑥負けず嫌いなところがありますか。
はい いいえ どちらでもない

⑦何事も完全にしないと気が済まないほうですか。
はい いいえ どちらでもない

⑧こういう人生を送りたいとか、こういう生活を送りたいと
考えるほうですか。
はい いいえ どちらでもない

２．症状（悩み）について

①今、一番辛い症状は何ですか。

②上の症状のために病院へ行っていますか。
（または、行ったことがありますか。）
ある ない

③上で「ある」と答えた人は、それは何科ですか。

④病院での診断結果を簡単に書いて下さい。

３．生活について

①あなたの職業

②あなたの年齢
才

③あなたの性別
男性 女性

④平均的な一日の過ごし方を簡単に書いて下さい。

　

★上手く送信できない場合は、下記の項目を記入したメールを下記のアドレスへ送って下さい。

１．お名前（ニックネームなどで構いません。）

２．メールアドレス

３．あなたの性格について。
1)心配性ですか。
2)執着性が強い
3)自分の取った言動を後悔したり悔やんだりしやすい方ですか。
4)内向的ですか。
5)何か決める時、迷いやすい方ですか。
6)負けず嫌いなところがありますか。
7)何事も完全にしないと気が済まないほうですか。
8)こういう人生を送りたいとか考えるほうですか。

４．症状（悩み）について
1)今、一番辛い症状は何ですか。
2)上の症状のために病院へ行っていますか。
（または、行ったことがありますか。）
3)上で「ある」と答えた人は、それは何科ですか。
4)病院での診断結果を簡単に書いて下さい。

５．生活について
1)あなたの職業
2)あなたの年齢
3)あなたの性別
4)平均的な一日の過ごし方を簡単に書いて下さい。


送付先アドレス：mtc001@nifty.com

　

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